Ouverture de dossier sécurisé

Dossier Client - Parlecoeur
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Dossier Client - Formulaire d'Admission

Parlecoeur - Consultation en Naturopathie

1. Attestation Préalable à la Consultation

📋 Document Confidentiel - À compléter par le client avant la première rencontre

Le client atteste :

  1. qu'il est venu de son gré requérir les services du naturopathe et qu'il n'a subi aucune pression de sa part;
  2. qu'il s'est présenté sous son vrai nom, de bonne foi et pour nul autre motif que celui véritable de soins de naturopathie;
  3. avoir donné des informations relatives à son dossier personnel. En fonction des dispositions relatives à la loi sur la protection des renseignements personnels et des documents électroniques (LPRPDE), et à moins d'avis contraire de votre part, nous considérons que vous consentez ainsi à ce que nous consignions dans un dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis ou nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Également, à moins d'avis contraire de votre part par lettre enregistrée, nous considérons que votre consentement sera valide pour une période de cinq (5) ans;
  4. qu'il ne peut demander au naturopathe de poser un acte médical ou un diagnostic réservé aux praticiens de la médecine allopathique ou autres au sens du code des professions, ni qu'il ne peut non plus l'inciter à le faire;
  5. qu'en aucun temps le naturopathe lui a suggéré de cesser sa médication allopathique;
  6. qu'il est lui-même/elle-même responsable du vocabulaire médical qu'il utilise et qu'il ne peut nullement en imputer la responsabilité au naturopathe, même si ce dernier doit en reprendre les termes pour fins d'explication;
  7. que tout reçu qui est émis par le thérapeute au client est émis strictement afin de reconnaître la réception par le thérapeute du paiement versé par le client pour les services rendus. L'utilisation de ce reçu par le client à quelque fin que ce soit incluant, sans limitation, l'obtention d'un remboursement dudit paiement par toute personne, incluant une compagnie d'assurance, demeurera l'entière et l'exclusive responsabilité du client, le thérapeute n'effectuant aucune représentation quant à l'admissibilité ou la non-admissibilité du service reçu à pareille fin.

Le client, par sa signature, atteste avoir pris connaissance des déclarations des articles pré-cités et ne pas être en défaut en ce qui concerne leur contenu.

Formalité d'Accueil - Ouverture de Dossier

2. Renseignements Personnels et Questionnaire de Santé

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Renseignements Personnels

Mensurations

But de la Consultation

3. Facteurs Héréditaires et Traitements

Facteurs Héréditaires

Maladies familiales principales

Traitements

4. Renseignements Alimentaires et Santé

Renseignements Alimentaires

Renseignements Additionnels sur votre Santé

Pression Artérielle

5. Fonctions Corporelles

Fonction Circulatoire

Fonction Hépatique

Fonction Intestinale

Système Nerveux

Fonction Rénale

Fonction Stomacale

Fonction Ovarienne

Fonction Thyroïdienne

6. Engagement Mutuel

Rendez-vous reporté ou annulé

La mise en oeuvre du service demandé débute plusieurs jours d'avance et une préparation en continu est nécessaire et doit être réalisée dans le type de service que vous réservez. Ce service inclut aussi un moment de rencontre physique ou virtuel, soit « le rendez-vous ». Le service qui est demandé et réservé débute donc bien avant le moment de la date et l'heure prévue de la rencontre. C'est pourquoi une politique d'annulation et de report de date est nécessaire et ainsi prévue, puisque le service est non fractionnable et devient payable en entier dès que celui-ci commence à être offert, soit plus de 72 heures avant l'heure de rencontre prévue.

Par conséquent, par respect de l'engagement mutuel à honorer le moment du rendez-vous ainsi que le service demandé et rendu, advenant qu'un rendez-vous doive être reporté ou annulé, il est essentiel d'aviser par téléphone au (514) 990-2699 (pas de texto, c'est une ligne fixe) au minimum 72 heures ouvrables avant l'heure et la date prévue.

(le dimanche est férié, donc ajoutez 24 heures supplémentaires pour les rendez-vous du lundi).

Si le délai d'au minimum 72 heures n'est pas respecté, le client s'engage à payer en totalité le coût du service demandé et reçu, ceci dans les 48 heures suivant l'heure et la date du rendez-vous annulé ou reporté. Si ce délai était dépassé, des frais administratifs de gestion pourront s'appliquer en plus.

Si vous ne pouvez vous rendre au rendez-vous au bureau ou annuler dans le délai spécifié, pour quelque raison que ce soit, y compris la Covid, votre rendez-vous se tiendra par téléconsultation, soit par téléphone, Skype ou Messenger, Zoom, etc., selon les possibilités.

Retard à un rendez-vous

Advenant un retard de plus de 10 minutes et ce, sans avoir prévenu du retard par téléphone au 514-990-2699 (pas de textos, c'est une ligne fixe), il est à la discrétion du consultant d'attendre le client ou de quitter le bureau. Les frais de service seront aussi demandés en entier le cas échéant.

N.B. Ces modalités sont sujettes à changement sans préavis, tout comme les coûts reliés aux différents services, formations et ateliers. La dernière version affichée sur le site web de Parlecoeur est celle à laquelle un client consent par défaut, soit en demandant un service ou en s'inscrivant à un atelier ou formation.

Signatures - Engagement Mutuel

Les deux parties s'engagent mutuellement à respecter les termes de ce document

Le Praticien

Signature Pascal N. Paquette

Pascal N. Paquette

Le Client

Protection des renseignements personnels et la loi 25

En utilisant ce site, vous consentez implicitement à une collecte de données statistiques non identifiables.

En vous inscrivant à la liste d’envoi, en utilisant le site payant ou les fonctions commerciales de celui-ci, vous consentez implicitement à ce que vos coordonnées transmises soient conservées et utilisées par les tiers concernés et par ce site web. Vos coordonnées communiquées seront, entre autres, contenues dans MailChimp qui dispose déjà de tous les moyens nécessaires afin que vous puissiez consulter vos données personnelles, les modifier et vous retirer d’envois courriel. De plus, sur demande manuelle, vos coordonnés pourront être supprimés dans un délai raisonnable.

La seule personne ayant accès à ces données est Pascal N. Paquette et il est la personne responsable avec laquelle vous devez communiquer pour toute information concernant vos données personnelles.

Tant que vous êtes client actif ou inactif, vous consentez à ce que vos coordonnées soient conservées et utilisées à des fins de communication. Si, dans le futur vous souhaitez ne plus recevoir d’envois, veuillez vous désinscrire de la liste d’envoi via MailChimp, ou en en faisant la demande. Tant que vous ne vous serez pas désinscrit ou n’en avez pas fait la demande, je considérerai que vous souhaitez continuer à recevoir les communications occasionnelles et que vous m’autorisez à communiquer avec vous par divers moyens.

Tous les détails:
Politique de confidentialité
Politique des Cookies

Fleur de Vie - PARLECOEUR

ALTERNATIVE
au Formulaire d’accueil en ligne

  • Ouverture de dossier
  • Questionnaire santé
  • Engagement mutuel

Si vous préférez télécharger le document au lieu de le remplir en ligne, vous pouvez remplir et signer le formulaire suivant et l’envoyer par courriel au moins une semaine avant votre premier rendez-vous, à info@parlecoeur.com.

Étapes pour remplir  et transmettre le formulaire:
-Télécharger le formulaire sur votre ordinateur
-Enregistrer le formulaire sur votre ordinateur
-L’ouvrir après l’avoir enregistré
-Remplir tous les champs interactifs
-Sauvegarder
-Attacher à un courriel

(Il est aussi possible de réaliser ces étapes sur une tablette ou un téléphone, toutefois, ce sera plus simple par ordinateur. Le formulaire en ligne facilite la transmission. Alternativement, vous pouvez imprimer, remplir à la main, et numériser ou prendre des photos de qualité, puis transmettre)

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Pascal Paquette

Le bureau est ouvert de 5h00 à 15h00, heures du Québec. Congé le dimanche.

Bonjour, veuillez me laisser un message avec vos coordonnées et je vous contacte dès que je suis disponible.
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